ヒヤリハット報告書に関するアンケート調査結果

◆対　　　象　　介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、　　

　　　　　　　　　　有料老人ホーム、ケアハウス・養護老人ホーム、グループホーム、通所介護、通所リハ

　　　　　　　　　　を実施している会員事業所

◆実施時期　　平成19年12月

◆実施方法　　各事業所にアンケート用紙を郵送し、FAXにて回答いただいた。

◆回答状況

１．下記のうち、貴施設の施設の種別、及び実施しているサービス全てに○をつけてください。

施設種別

送付数

回答数

回答率

① 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)

75.0%

② 介護老人保健施設

68.9%

③ 介護療養型医療施設

59.1%

④ 有料老人ホーム

56.5%

⑤ ケアハウス・養護老人ホーム

47.6%

⑥ グループホーム

53.8%

⑦ 単独型　通所介護(デイサービス)　

40.5%

　　施設併設　通所介護(デイサービス)　※集計は母体施設に含む

( 71 )

( 50 )

70.4%

⑧ 単独型　通所リハ(デイケア)　　　

40.5%

　　施設併設　通所リハ(デイケア)　　　※集計は母体施設に含む

( 43 )

( 28 )

65.1%

合計

318

181

56.9%

２．貴施設には、ヒヤリハット報告書の決まった様式がありますか。

① ヒヤリハット専用の報告書の様式がある。

124

68.5%

② 事故報告書と兼用のヒヤリハット報告書の様式がある。

28.7%

③ ヒヤリハット報告書の様式はない。

1.7%

④ その他　　　　例：報告書はないが、ミーティングノートに記入し話し合アう

1.1%

合　　計

181

100.0%

３．貴施設には、ヒヤリハットの報告基準や報告手順のマニュアルはありますか。

① ある

119

65.7%

② ない

31.5%

無記キ入

2.8%

合　　計

181

100.0%

４．次の事例のうち、貴施設で起こった場合、「ヒヤリハット報告書」で報告することになっているもの

全てに丸をつけてください。

（％は回答施設１８１に対して）

① 利用者がカラオケを楽しんでいた時、職員がマイクのコードに足をとられ、つまづ
　　いた。

44.8%

② 脱衣室の扉をスライド式に変更したところ、利用者が手すり代わりに取っ手に捕
　　まった瞬間、扉が軽く滑り出しよろけてしまった。

141

77.9%

③ 職員が建物入口の扉横のスイッチを押してロックを解除し出入りをするのをいつ
　　も見ていた利用者が、自分でロックを解除し屋外に出ていたのを職員が見つけ、
　　施設内に戻ってもらった。

130

71.8%

④ 食後、服薬介助をする介護士が他の利用者の薬が配られていることに気付いた。

146

80.7%

⑤ その日の送迎コースについて職員間での連絡の行き違いがあり、同乗していた
　　介護職員が迎えに行き忘れた人がいる事に気づき引き返した。

43.1%

⑥ 片麻痺の利用者に対する移乗の際、麻痺側に加重してしまったが、介護者の体
　　格が良く力もあったので持ちこたえて利用者に影響することはなかった。

50.3%

⑦ 夕食時にいつも眠そうにしている利用者の食事介助中、隣席の利用者の介助を
　　している間に口腔内に食物を入れたまま眠りそうになっていた。

54.7%

⑧ 収集癖のある利用者の衣服を洗濯しようとしたところ、ポケットからティッシュに包
　　まれたフォークが出てきた。

51.9%

⑨ 遠慮がちで無口な利用者の車椅子を押している時、テーブルの角に利用者の腕
　　が当たった様に見えたが、見た目には異常はなく、利用者も「何ともない」と言っ
　　ていた。

50.3%

※上記の設問については、施設内ナイで起こりがちなヒヤリハット事例を要因別に分ワけて質問したものです。

①～③は施設の設備等トウ環境面に要因があるもの。　④～⑥は職員の仕事のスキルに要因があるもの。

⑦～⑨は利用者個別の対応を考慮すべき要因があったもの。　として想定しております。

５．貴施設ではどのような内容の「ヒヤリハット報告書」の提出が多いですか。（上位３件程度テイド）

６．上記の内容についてどのような対応をしましたか。

※下段の％は回答のあった事業所数（設問１）に対する割合であり、１施設につき３件まで回答いただいた

　ため１００％を超えることもある。（例）３件とも内容が「転倒・転落に関すること」だった場合３００％となる。

転倒・転落に関すること

251件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

251

148.1%

171.0%

92.3%

115.4%

150.0%

123.5%

108.3%

138.7%

　利用者の移動中の転倒・ふらつきについて

125件

ヒヤリハット例

◆介助・見守りでの移動時のふらつき・転倒。

◆自力移動中の転倒・ふらつき。

◆居室内のカーペットに足を引っ掛けて転倒しそうになる。

◆靴のかかとを踏んでのつまづき。

対応例

◆センサーマット、すべり止めマットの活用。

◆施設内の整理整頓、移動前の安全確認の徹底。

◆ヘッドギア購入、歩行器の利用、リハビリシューズをはいてもらう。

◆居室の変更、椅子の配置の工夫。

◆介助者への介助方法の指導。

◆館内巡回の強化、頻回の居室訪問等。

◆伝達ノートに挟んで、職員間の情報・危険意識を共有。

◆転倒・転落スコアシートの採用。

◆声かけによる意識付け。

◆見守り強化。見守り職員の配置の工夫。

◆移動する際はコールするよう促す。本人にも危険性について説明。

◆個別ケアを検討し、ケアプランに追加。

◆リハビリ強化、薬の検討。

◆発生時間、状況等を分析し、傾向があればその対策を考える。

　介助が必要な利用者が自力で動こうとしたことによる転倒・転落について

48件

ヒヤリハット例

◆車椅子で一部介助の人がトイレで用を済ませた後、ナースコールを押さずに一人で車椅子に移乗していた。

◆歩行器使用者の方が、杖で歩行していた。

◆歩行不能な方が、車椅子又は椅子から立ち上がろうとしていた。

◆マシントレーニングのマシンへの乗降時の転倒。

対応例

◆見守りできるテーブル席に変更。ホール、詰所に近い居室に変更。

◆センサーマットの設置。夜間は仕切りカーテンを開けることにした。

◆伝い歩きできる環境作り。ドアの立て付けの改善、畳対応等、環境改善。

◆フロアの見守りスタッフを常時つけ、危険者は特に注意をする。

◆トイレに誘導した職員が最後まで見守る、又は他の職員に引き継ぐ。

◆自発歩行しそうな時間帯を把握し、見守り、付き添い。

◆立ち上がりの際は理由を聞き対応する。後方からは声をかけない。。

◆自分で移乗しないよう職員が声かけする。

◆必ずナースコール押してもらうようお願いしている。訪室を頻回に行う。

　車椅子・椅子等からの転落・ずり落ちについて

33件

ヒヤリハット例

◆椅子に座ろうとしてそのままずり落ちる。

◆回転椅子に座り損ねて床にしりもちをつく。

◆座位時のバランスくずれ。

◆ベッドでの端座位や車椅子からのずり落ち。

対応例

◆居室内の本人の椅子はスタッフの目が届かないため、できるだけ安全なものに取り替える。

◆滑り止めマットやクッションでずれないようにする。

◆見守りできる居室に変更。

◆着席時の見守り、言葉かけの強化。

◆利用者がしっかり座ったのを確認してから、職員はその場を離れる。

◆個々の体にあった車椅子の選び方、座位姿勢のポイントについての学習会を開催。

　ベッドからの転落・ずり落ちについて

19件

ヒヤリハット例

◆ベッドからの転落・ずり落ち。

対応例

◆タッチコールベッドから布団へ変更。

◆認知症の高い方はナースステーション前に部屋を移動。

◆ベッドの高さを低くする。ベッド下にマットを敷く。

◆離床センサーの設置。ベッド柵に鈴をつける。

◆頻回な訪室、見守り強化。

　移乗に伴う転落・ずり落ちについて

17件

ヒヤリハット例

◆ベッドから車椅子への移動時の転倒・転落。

◆ベッドからポータブルトイレ移乗時の転落・ずり落ち。

対応例

◆ベッド下に滑り止めマットを敷く。

◆立ち上がるとブレーキをＯＮにする車椅子センサーをつける。

◆離床センサーの使用、部屋の変更。

◆ナースコールの依頼。見守り強化。

◆移乗動作訓練の強化。

　送迎中の転倒・ふらつきについて

6件

ヒヤリハット例

◆送迎車乗降中のふらつき。

◆送迎車内で、座席より立ち上がる時、よろけて転倒しそうになった。

対応例

◆必ず職員が付き添うよう徹底し、乗降介助について指導。

◆乗降時のみ職員ほぼ全員で対応し、目を離さない。

　その他転倒テントウ・転落について

3件

ヒヤリハット例

◆機能訓練時の運動機器による転倒の恐れ。

◆利用者の導線上に邪魔になるものが置いてあった。

◆階段を上る時、つまづきスリッパが脱げた。

対応例

◆担当スタッフを常時配置。

◆フロア内を点検し、危険物を取り除く。

◆階段昇降時には靴に履き替えてもらう。

薬に関すること

49件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

37.0%

16.1%

53.8%

46.2%

20.0%

35.7%

8.8%

8.3%

27.1%

　配薬ミス

41件

ヒヤリハット例

◆患者間の氏名間違いで与薬ミス。

◆薬のセットミス。

◆昼と朝の薬を間違えそうになった。

対応例

◆薬の配置場所、配薬トレイの変更。配薬中は他の業務を行わない。ダブルチェック・トリプルチェック。

◆個人ケースに服薬情報をのせ、職員間で共有する。

◆服薬マニュアルの作成、服薬チェックリストの作成、定期的に声だし確認。

◆薬封に記されている名前を必ず確認する。看護職が服用まで関わる。

　服薬確認について

8件

ヒヤリハット例

◆服薬忘れ。

◆与薬ミス。（床に落ちていたなど）

対応例

◆食事中に内服させ口腔内に残らないようにする。口の中の確認。

◆職員の服薬介助を見直し。確認の徹底。

利用者の外出に関すること

31件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

24.1%

19.4%

0.0%

7.7%

0.0%

42.9%

11.8%

8.3%

17.1%

　利用者が無断で外出した

20件

ヒヤリハット例

◆スタッフが気付かぬうちに、利用者が一人で外に出て歩いていた。

対応例

◆所在確認の徹底。死角スペースの見直し。

◆玄関近くの死角にカーブミラー設置、センサー設置。

◆スタッフの配置。

◆見守り強化。

◆外へ出た理由、原因を探り、その人のニーズに応える。

◆徘徊センサーマットによる対応。早期発見の為の巡回強化。

　利用者が一人でエレベーターに乗った、ベランダに出た

11件

ヒヤリハット例

◆他の面会者と一緒にエレベーターに乗って、１階へ降りたところを発見。

◆夜間、利用者がベランダに出ていた。

対応例

◆エレベーターの内・外に面会の方への案内表示を貼る。

◆職員がエレベーターを使用した時は、ドアが閉まるのを確認してからドアから離れる。

◆利用者の落ち着きがない時は、職員が一緒に行動する。

◆よく移動する方の所在を随時確認している。

◆戸締りの徹底。見守り強化。

利用者の外傷に関すること

21件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

7.4%

12.9%

38.5%

0.0%

20.0%

7.1%

14.7%

0.0%

11.6%

　表皮剥離・擦過傷について

13件

ヒヤリハット例

◆擦過傷。

◆入浴、清拭時の表皮剥離。

◆表皮剥離。（テーブルや手すりにぶつける）

対応例

◆手すり、テーブルに保護材を貼る。

◆リストバンド、レッグウォーマー等を使用する。圧迫箇所に柔らかい物をあてる。

◆身体状況把握の徹底。介護動作の再確認。

◆清拭時の手の力加減、清拭タオルの考慮。

◆爪を切る。用具の点検。

◆最低1日1回の皮膚観察、二人で移乗を行う。

　打撲について

8件

ヒヤリハット例

◆内出血。（フットレストにあたる、手すりにあたる、介助の際強く握った）

◆麻痺のある方の立位介助中、麻痺側の手をぶつけたり、巻き込みそうになる。

◆車椅子介助時に、腕や足先を戸や壁にぶつける。

対応例

◆テーブルと通路の幅を広く設け、事故防止に努めた。

◆目配り、気配りを徹底するようミーティングで確認。

◆立位介助時の手の位置の確認の徹底。２名介助の場合は１名が手を巻き込まないように自分の手を添えて介助

　する。

◆車椅子操作方法の練習。移動時、危険箇所での声かけ徹底。

◆内出血できやすい方への介助法の見直し。

異食ショクに関すること

17件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

9.3%

16.1%

7.7%

0.0%

8.8%

16.7%

9.4%

ヒヤリハット例

◆薬を袋ごと口の中へ入れる。

◆花瓶のオアシスを口に入れようとしたり、花を誤食しようとする。

◆トイレットペーパー・ティッシュ等、紙類の異食。

対応例

◆フロアの整理整頓。

◆誤食行為のある人の場合、周りに口に入れる可能性がある物がないか点検する。

◆テーブル上の花を除去。

◆異物を置かない。救急時の対応方法の再確認。

◆状況により飲み物・食べ物を提供したり、興味のあるものを提供したりする。

入浴に関すること

14件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

0.0%

7.7%

0.0%

14.3%

29.4%

8.3%

7.7%

　入浴時の転倒テントウについて

10件

ヒヤリハット例

◆入浴時脱衣場で転倒しそうになった。

◆浴室の手すりにつかまる時に、石鹸で手が滑りそうになった。

◆入浴時、浴槽から立ち上がり時のふらつき。

◆浴槽内で姿勢を崩し、水面に顔がつきそうになった。

対応例

◆モップを用意し、濡れている所をふきとる。

◆脱衣室の利用者人数を最大３名までとし、職員が対応できるようにする。

◆移動の際は体の水気をふき取り、利用者との距離を近づけしっかりと介助するよう会議で伝えた。

◆石鹸等の洗い落としの確認、声かけをしっかりしていく。

　その他入浴ニュウヨクに関すること

4件

ヒヤリハット例

◆入浴介助中、浴槽の中から片麻痺の方を起こす時に、足元を引っ張られ転倒しそうになった。

◆入浴時、利用者の身体の異変に気付く。

対応例

◆立ち上がりの時は、必ずシャワーで流しスタッフの見守り強化。

◆ロールプレイング形式でスタッフ同士で介助手順などを確認する。

用具や機器の取扱いに関すること

14件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

3.7%

16.1%

30.8%

15.4%

0.0%

2.9%

0.0%

7.7%

　車椅子の取扱いについて

7件

ヒヤリハット例

◆ひざ掛けが車椅子の車輪にひっかかりそうになった。

◆ブレーキ、フットレストを忘れてトランスファーしようとした。

対応例

◆車椅子に注意事項を書き貼る。

◆自動ブレーキ付き車椅子の使用。

◆訪室時、トイレ時にはストッパーがかかっているか確認する。

◆ひざ掛けを上に掛けるのではなく、巻き込んで外にはみでないようにした。

◆トランスファーの指導。

　その他機器キキの取扱いについて

7件

ヒヤリハット例

◆在宅酸素、胃ろうチューブ、バルン、点滴の取扱い。

◆透析後の止血綿の除去。

◆センサーマットにスイッチが入っていなかった。

◆着衣の際、力が入りリハビリパンツを破ってしまった。

対応例

◆確認チェックシートのチェック徹底。申し継ぎ時の再確認。

◆声だし確認。注意事項を器材等に貼る。

◆機器操作の勉強会。

送迎に関すること

12件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

1.9%

0.0%

7.7%

0.0%

23.5%

16.7%

6.6%

　送迎者に関カンする連絡ミスについて

9件

ヒヤリハット例

◆送迎時間変更の連絡ミス。

◆利用サービス日の確認ミス。

対応例

◆送迎マニュアルの作成。

◆出発前の送迎の確認。

◆二重チェックをする。

　運転・車両について

3件

ヒヤリハット例

◆車の運転中、ぶつけそうになる。車、自転車の急な飛び出し。

◆送迎車両トラブル。

対応例

◆車運転の講習の実施。

利用者間の問題に関すること

12件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

5.6%

9.7%

0.0%

10.0%

28.6%

2.9%

0.0%

6.6%

　利用者同士のトラブルについて

9件

ヒヤリハット例

◆利用者が他居室へ訪問し、菓子類を食べた。

◆利用者同士の暴力を含んだトラブル。

対応例

◆興味のある物を提供したり、寄り添う時間をできるだけ多く取る。

◆居室・座席等の変更。

◆利用者の状態把握、職員が必ずリビングに位置する。

　その他利用者リヨウシャ間の問題について

3件

ヒヤリハット例

◆入居者による他の入居者の誘導。

対応例

◆介助をしたがる利用者に、おしぼりたたみ等の手伝いを依頼した。

◆スタッフが他の人を対応中に発生するので、常に意識し見守りをする。

利用者の予想外の行為に関すること

11件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

7.4%

3.2%

7.7%

23.1%

0.0%

5.9%

0.0%

6.1%

ヒヤリハット例

◆ベッド柵を自分ではずし、ベッドから落ちそうになっていた。

◆不穏状態になり、物品を壊そうとする。物を投げつける。

◆おやつを居室に持って帰り、引き出しやタンスにしまっているのを後日発見。

◆機能訓練・レクでの利用者の予測できなかった動作。

◆入居者自身で大きなテーブルや椅子を移動させていた。

対応例

◆ベッド柵の位置を変えてみる。万が一落ちても大丈夫なように下にマットを敷く。

◆センサーマットの検討。何故外したのか等しっかり話し合う。

◆毎朝、ミーティング時に注意することを意識統一。要注意者として各スタッフが意識する。

◆投げる理由を検討し、精神ケアや席の移動、物を置かない、飲んだ後はコップをすぐにかたづける。

◆元々服用していた安定剤について医師に相談。

◆毎日タンスの引き出しの中を整理させてもらう。

◆利用者の手の届く所に極力危険な物を置かないようにする。

持ち物モノの取り違えや紛失に関すること

9件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

3.7%

3.2%

0.0%

14.7%

8.3%

5.0%

ヒヤリハット例

◆衣類・持ち物の取り違え。

◆タオルや小物の管理・紛失。

対応例

◆マニュアル作成。

◆氏名記入の徹底と、わかりやすい大きさの氏名札作成。

◆洗濯時のネット使用。

◆出し入れ時の注意と方法の確認。

◆送迎の出発前に、確実に荷物の確認を行う。

利用者の誤飲・誤嚥に関すること

6件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

1.9%

9.7%

0.0%

7.7%

0.0%

8.3%

3.3%

ヒヤリハット例

◆誤飲・誤嚥。

◆食事時のむせ。

対応例

◆食事時見守り強化。食事形態の見直し。個別対応。

◆義歯の調整。

◆お茶にとろみを入れる。緊急時は医師に対応してもらう。

調理・食事準備に関すること

4件

内訳

特養

老健ケン

療養型

有料

ｹｱﾊｳｽ・養護

ｸﾞﾙｰﾌﾟ

通所介護

通所リハ

全体

1.9%

0.0%

15.4%

0.0%

8.3%

2.2%

ヒヤリハット例

◆異物混入。（食事内に輪ゴム、手袋の切れ端、骨）

◆食事内容の確認不足、取り違え。

対応例

◆調理時の手順の見直し、材料の下処理時に注意。

◆ダブル、トリプルチェック。

その他タ

12件

ヒヤリハット例

◆設備面や職員側の道具の置き場所や、片づけをしていない事から来る危険。

◆対応のまずさから利用者を怒らせた、不安にさせた。

対応例

◆ミラーをつけたり、扉をつけたりする。片付け場所の徹底と意識を変える。

◆個別の状態像の情報把握、全スタッフへの周知徹底

７．上記のように対応した結果、ヒヤリハットが減るなど効果がありましたか。

① かなり効果があった。

15.2%

② ある程度効果があった。

128

69.6%

③ あまり効果がなかった。

7.1%

無記入ニュウ

8.2%

合　　計

184

100.0%

８．貴施設では、「ヒヤリハット報告書」がどの程度提出されていると感じますか。

① 報告が必要と思われる事例に関しては、各職員が自主的に充分提出している。

40.9%

② 各職員が自主的に提出しているが、提出頻度は不十分である。

42.5%

③ 主任職員等に促されたもののみ提出しているので、提出頻度は不十分である。

11.6%

④ ほとんど提出されていない。

2.2%

無記キ入

2.8%

合　　計

181

100.0%

９．上記で　②、③、④　とお答えの施設にお聞きします。その理由は、何だと思われますか。

① 事例が起こっても、職員に報告が必要であるとの認識が薄い。

45.5%

② 報告書を書く手間が面倒なため、提出していない事例が多い。

39.0%

③ 報告書を提出すると責任を問われる等、評価が悪くなると思って提出しない。

6.5%

④ その他

7.3%

無記キ入

1.6%

合　　計

123

100.0%

10．貴施設では、報告のあがった「ヒヤリハット報告書」をどのように活用していますか。

　　　該当するもの全てに○をつけてください。

（％は回答施設１８１に対して）

① 上司に｢報告書｣を提出し、報告する。

134

74.0%

② 関係する職員に｢報告書｣を回覧する。

116

64.1%

③ 必要に応じてその日の内に内容について検討し、引継ぎの職員に申し送りする。

127

70.2%

④ 必要に応じてその事例に関するケース検討会を開催し、要因・対応策について
　　検討する。

126

69.6%

⑤ 施設全体で定例のケース検討会を開催し、その中で要因・対応策について検討
　　する。

32.0%

⑥ 個別(利用者毎)のリスク対策プランを作ったり、ケアプランに反映させるなど、職員
　　全員で情報が共有できるようにしている。

46.4%

⑦ 定期的に｢報告書｣を集計し、事例の傾向や対策について検討する。

48.6%

⑧ その他有効な活用方法があれば教えてください。

◆日々の申し送りの際に「今日のヒヤリ」欄を設けて、職員間で事例を共有している。

◆投稿箱を設置し、ヒヤリハット事例を月に1回まとめて配布、対策はそれぞれに考える。

◆ケース検討会による要因の徹底的分析により、リスクマネジメント意識を高揚し、情報を共有化する。

◆第三者委員への報告と今後の対策。家族会での説明。

◆リスクマネジャーが報告書提出の声かけ実施。安全委員会で車椅子、歩行器等の点検実施。

◆報告書の振り返りをする際にマニュアルがあったかなかったか、及び手順の確認を行っている。

◆各フロアから1か月分の集計・分析された結果をリスクマネジメント委員で傾向対策を検討し、現場で実践

　する。

◆QCサークル活動。

◆事例に基づいたロールプレイングは効果的である。

◆以前はヒヤリハット報告書を使用していたが、提出率が悪く、ヒヤリの減少に繋がらなかったので、発見した

　時点でミーティングノートに記入し、ミーティング話し合うようにしたら、ヒヤリが減った。

◆ヒヤリマップの作成を行い施設内での事故多発場所などの検討を行って、入居者、職員に危険回避できる

　ように啓発している。

11．その他リスクマネジメントに関して神戸市介護サービス協会に望むことがありますか。

◆このアンケートのヒヤリハット例とその対応例が知りたい。

◆ヒヤリハットにおける事例を繰り返さない為の意識付けを他施設はどうしているのか知りたい。

◆他施設の報告書の様式を知りたい。

◆損保会社の支払例などの研修や冊子の発行。

◆何が事故で、何がヒヤリハットかという質問が多い。マニュアル化する際の参考になるものが欲しい。

◆事例を通して対策・対応の結果効果があった事例集や報告を、定期的にＦＡＸ等でいただければと思う。

◆転倒・転落アセスメントスコアシートの作成、又は作成にあたっての指針・情報の提供。

◆重度認知症の方のリスクマネジメントについての研修をして欲しい。

◆ヒヤリハットを上手に活用する方法の研修。

◆新人、中堅、ベテラン、責任者等、経験や知識にあわせた研修を希望する。

◆リスクマネジメントの研修会の講義後、グループワークを行い、個々に感じていることを相談できる場の提

　供をしてほしい。

◆精神疾患やアルコール依存症等メンタル面から発生するトラブルも多くなってきている。人権や心理面が

　関わってくるリスクマネジメントの相談窓口の必要性を痛感する。

◆利用者・家族への協力、理解を広めて欲しい。人手不足でリスクＵＰしている。

◆認知症で行動の激しい方、徘徊のある方に、ベッド４点柵・車椅子ベルトが身体拘束の為使用できないが、

　こんな場合はどうしているのか。

◆危険防止の用具代はかなりのものであり、何らかの補助があればよいのだが。

◆充分職員が確保できれば見守りも強化できる。介護職の地位向上を図るよう業界全体で考えるべき。

メモ: 　　アンケートへの回答ありがとうございました。
　　各施設でのサービスの質の向上に役立てる資料としてご活用をいただければ幸いです。
　　協会では、今後もサービスの質の向上とリスクマネジメントについて取り組み、研修会等を実施して
　　いきたいと思います。