神戸市介護サービス協会事務局
神戸市中央区磯上通3丁目1-32
こうべ市民福祉交流センター4階
神戸市社会福祉協議会内
TEL 078-271-5326
FAX 078-271-5366
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介護情報等共有のための諸様式
神戸市介護サービス協会では、ケアマネジャーを始め、介護保険事業所、医療機関等の関係者が利用者に関する介護・医療情報を共有する手段として、介護情報共有のための諸様式を作成いたしましたのでご活用ください。
様式の内容
「FAX連絡票」(様式第1号)
「サービス担当者会議の開催について」(様式第2号)
「利用者情報共有用紙」(様式第3号)
「介護情報提供書」(様式第4号)
「診療情報提供書」(様式第5号)
「診療情報提供書-軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請用-」(様式第6号)

各様式の使用方法下のアイコンからダウンロード(Word形式・Excel形式・PDF形式)でき、パソコンでの直接入力が可能です。

この様式類は、ケアマネジャーや事業所、医療機関との連絡・調整を行う際の様式を統一するために作成したものではありません。手段の1つとしてご活用ください。

ご注意
※本様式を使用しての利用者等情報の共有にあたりましては、「個人情報の保護に関する法律」「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、個人情報の取扱いには十分にご留意ください。
※医師に対して、利用者の医療情報等の提供を求める場合には、「介護情報提供書」(様式第4号)での回答を依頼するのではなく、「診療情報提供書」(様式第5号)で回答をいただくようにしてください。
 
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請に利用できる「診療情報提供書」
(様式第6号)を作成し、様式第5号も一部改定しました。(2010年1月)
※主な改訂点は以下のとおりです
①様式第5号の住所欄を削除し、傷病名欄を設けました。
②様式第6号は、軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請用の様式として作成しました。
③様式第6号の内容は、神戸市介護保険課・神戸市医師会の了解を得ており、神戸市における例外給付申請に利用できる書式となっております。
「FAX連絡票」(様式第1号)
目 的 ケアマネジャーが利用者の担当となり、主治医と連絡をとる場合に、事前に連絡方法を確認し、主治医との連絡をスムーズに行うために使用する。
「サービス担当者会議の開催について」(様式第2号)
目 的 ケアマネジャー(介護支援専門員)が、サービス担当者会議の開催を介護サービス事業所、医療関係者等に案内する時に使用する。
「利用者情報共有用紙」(様式第3号)
目 的 利用者に関わっている介護サービス事業者、医療関係者の情報等を共有し、相互で連絡対応ができるようにするために使用する。
「介護情報提供書」(様式第4号)
目 的 ケアマネジャーや介護サービス事業者間で、利用者の状況変化、ケアプランに対する意見・要望、その他の事項についての情報提供・交換を行う。サービス担当者会議に出席できない事業所等に意見を求める場合にも使用する。
「診療情報提供書」(様式第5号)
目 的 医師からケアマネジャーに対して、利用者の介護サービスを実施する上で留意する医療情報を提供する場合に使用する。
「診療情報提供書」軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請用(様式第6号)
目 的 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請に必要な医師の「医学的な所見」の確認に使用する。